Kuduz

::::::::::::::::::::::::

Memeli hayvanlar ve insanlarda görülen, akut seyirli, şuur kaybı, huzursuzluk ve felçlerle karakterize, ölümle sonuçlanan viral bir hastalıktır.

Bu hastalıkta bulaşma mutlak surette ısırılma veya virüs taşıyan salya vs sıvıların açık bir yara ile teması sonucu olmaktadır.

Bulaşmadaki en önemli etkenler kokarcalar yarasalar ,kemiriciler,vahşi etoburlar ve başıboş kedi ve köpekler olarak sıralanabilir. 

Hastalık üçe ayrılır :

1-Klasik Kuduz (Urban Kuduzu) – Kedi köpek kuduzu

2-Silvatik Kuduz (Salyalı) – Tilki, kurt, vahşi etobur kuduzu

3-Yarasa Kuduzu – Vampir yarasa kuduzu 

Kuduz Virüsü :

-Myxovirüs grubunun bir üyesidir.

-Soğuğa karşı oldukça dayanıklıdır.

-0-8 C de 2 ay canlı kalabilir.

-Kuru toprakta 1 m derinlikte 5 hafta canlı kalır.

-Hayvan kadavralarında 90 gün yaşar.

-Normal şartlarda kurutulmuş otta 24 saat canlı kalır.

-Asit pH da (3-3.5) 30 dakikada ölür.

-56 C de 4-5 saatte 70 C de birkaç dakikada ölür.

 

Patogenez : 

Virüs ısırık yarasından vücuda girdikten sonra o bölgede 3-4 günlük bir bekleme devresi geçirir.Bu dönem içinde çoğalmaya ve sinir uçlarıyla birleşmeye çalışır.Sinir uçlarına yerleştikten sonra sinirler boyunca ilerleyerek merkezi sinir sistemine ulaşır (centripedal ulaşım). Virüs daha sonra yine sinirler aracılığı ile tükürük bezlerine gelir (centrifugul ulaşım). Artık salyada da virüs vardır.

Virüsün sinirler boyunca yayılması sinir hücrelerinin myelin kılıfının dejenerasyonuna ve hastalığın çeşitli devrelerinde sinir dokusunun beyaz maddesinde bozukluklara yol açmaktadır.

Isırılan hayvan ve insanlarda hastalık belirtilerinin ortaya çıkma süresi; tükürükteki virüs miktarına ,ısırılma yerine,yaranın genişliğine,derinliğe ve ısırılan yerdeki sinir uçlarının zenginliğine göre değişmektedir.

Yüzeysel yaralanmalarda ve aşırı kanama durumlarında etken kanla birlikte dışarıya sürüklenebilir.Bu nedenle kuduz tilki kurt veya köpek tarafından oluşturulan ağır ısırık yaraları ve kuduz kedilerin derinlere kadar giden ısırık yaraları, yüzlek deri yaralarına oranla çok daha tehlikelidir.Sağlam deri, kuduz enfeksiyonlarına karşı iyi bir koruyucu dokudur.Ayrıca ısırılma yeri merkezi sinir sistemine ne kadar yakın olursa , hastalık o kadar erken ortaya çıkar.Hastalıkta kuluçka süresi gençlerde yaşlılara oranla daha kısa olmaktadır

 

KÖPEKTE KUDUZ 

Hastalığın kuluçka süresi 10-180 gün olup iki şekilde karşımıza çıkar.

A)-KLASİK KUDUZ

         1-Melankolik devre : 1-2 gün sürer.

        Ruhsal davranış değişikliği vardır.İyi huylular huysuzlaşır,kötü huylular daha sokulgan hale gelir.Işıktan ve sesten irkilirler.Karanlık ve sakin bir yerde kalmak isterler.Havayı ısırma hareketi yaparlar,çok az su içebilirler ve salya vardır.

        2-Saldırganlık devresi : 3-7 gün sürer

        Gittikçe artan huzursuzluk ve sinirlilik vardır.Sese ve ışığa karşı tepki verir.Işığa bakamaz,gözlerde asimetri oluşur,her şeye saldırır.Yiyecek maddesi dışındaki şeyleri yemeye çalışır.Farenx ve larynx de felçler oluşur, sesi kalınlaşır.Kaslarda koordinasyon bozukluğu oluşur ve felç devresine girer.

        3-Paralitik devre (Felç devresi) : 1-2 gün sürer.

        Bitkinlik vardır.Alt çene kaslarında felç şekillenir  ağzını kapatamaz ve salya vardır.Daha sonra agoni haline girer ve ölüm şekillenir.

B)-SAKİN KUDUZ

Klasik kuduzdan ayrıldığı en önemli nokta, devrelerin belirginleşmende çok çabuk geçmesidir. 

SIĞIRLARDA KUDUZ 

Kuluçka süresi 1-3 aydır.İştahsızlık,hafif tympani,kabızlık ve ıkınma vardır.Sese karşı reaksiyon gösterir,sütü azalır.İlk klinik belirtilerden 4-5 gün önce salya,süt,dışkı ve idrarda virüs bulunabilir.

1-Saldırgan form : Tüm sinirsel semptomlar vardır.

2-Sakin form : Felç belirtileri artar, yutma güçlüğü görülür ve salya vardır. Felç önce arka ayaklarda başlar. Köpek oturuşu yapar. İnleyerek agoni haline girer ve ölüm görülür. 

KOYUN VE KEÇİ DE KUDUZ 

Kuluçka süresi 15-30 gün olup, 100 güne kadar da çıkabilir. Genelde sürüde birkaç hayvanda birden görülür, hastalık bu tür de başlar ve bu tür de biter. Koyun keçiden, başka hayvana bulaştığı enderdir. Koyunlarda sexüel isteğin artması patognomiktir. Huzursuzluk,rastgele koşuşturma,odun vb gıda değeri olmayan şeyleri yeme görülür. Farenx felci, salya ve 2-8 günde ölüm meydana gelir. 

KEDİ DE KUDUZ 

Kuduzun yayılmasında ikinci derecede önemlidir. Kuluçka süresi 14-30 gündür. Önce bir köşeye siner,daha sonra saldırganlık başlar. İlk semptomların görülmesinden 2-4 gün sonra felç olur ve ölür.

 

Kuduz Belirtileri

 

Hayvanlarda başlangıç belirtileri olarak davranış değişiklikleri ve özellikle saldırganlık görülürken daha ileri safhalarda felçler, diğer beyin iltihabı bulguları ve ölüm görülür.
İnsanlarda ise başlangıç belirtileri genellikle çok tipik değildir iştahsızlık, kırgınlık, yorgunluk, ateş görülür. Hastaların yaklaşık % 50' sinde ısırık bölgesinde ağrı ve duyu kaybı görülür ki kuduza özgü ilk belirti budur. Daha sonra huzursuzluk, aşırı korku hali, saldırganlık, uykusuzluk, psikiyatrik bozukluklar ve depresyon ve bunlara eşlik eden öksürük, boğaz ağrısı, titreme, karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal görülebilir. Nörolojik semptomlar ise, hiperaktivite, oryantasyon bozukluğu, hayal görmeler, sara krizleri, tuhaf davranışlar, ense sertliği, hızlı ve sık nefes alıp verme, salya artımı ve felçler olarak ortaya çıkar. Hiperaktivite atakları karakteristik olarak 1-5 dakika süreyle ve aralıklı olarak meydana gelmekte ve kendisini saldırganlık, kendi kendine ve etrafındakilere vurma, koşma, ısırma şeklinde göstermektedir. Hiperaktif ataklar kendiliğinden ya da görsel ve işitsel bir uyarı sonucu ortaya çıkabilmektedir. Işık gibi görsel uyarıların hiperaktif atakları başlatabilmesi kişilerde fotofobi (ışıktan korkma) gelişmesine neden olmaktadır. Hastaların yaklaşık olarak yarısı ataklar döneminde su içmek istemekte ve su içme teşebbüsü sırasında boğaz kaslarının kasılması nedeniyle kişide tıkanma, boğulma hissi ortaya çıkmaktadır ve bu nedenle hastalarda hidrofobi (sudan korkma) gelişmektedir. Ataklar arasındaki dönemde hasta genellikle kendindedir ve bilinci yerindedir. Nörolojik belirtilerin gelişmesinden 4 -10 gün sonra koma hali gelişir ve koma halinin süresi saatler ya da aylar sürebilir ve sonunda hasta yaşamını kaybeder.

Aşı ile Aktif Bağışıklama

İnsanlarda kuduza karşı bağışıklamanın iki amacı vardır. Kuduz bulaşma riskine açık olan kişileri bulaşma olmadan korumak, kuduz virüsünün bulaştığı kişilerde, kuduz hastalığının daima ölümle sonuçlanan gelişimine engel olmak. 

1. Bulaşma öncesi aşılama
HDCV ve Verorab gibi zararsız, hücre kökenli aşıların geliştirilmesinden sonra koruyucu aşılama çok önem kazanmıştır ve D.S.Ö tarafindan rutin olarak risk altında olan kişilere uygulanması önerilmektedir. Bulaşma öncesi aşılamanın önerildiği risk altındaki kişiler şunlardır;

  • Veteriner hekimler

  • Infeksiyon hastaliklari ile ilgili laboratuvar personeli

  • Kuduz vakalarına bakmakla görevli özel bölümlerde ve kornea nakli yapılan bölümlerde çalışan hastane personeli

  • Kuduza hassas evcil hayvanlar ile devamlı teması olanlar

  • Doğal bilimler ile uğraşanlar, orman işçileri, mezbaha ve hayvan derileri ile uğrasan personel, genellikle arazide çalışan personel, çok sık ava gidenler.

  • Endemik alanlara (özellikle Asya, Afrika ve Amerikada' ki tropikal ve subtropikal ülkeler) sık seyahat eden kişiler.

Bulaşma öncesi aşılama uygulamasının üç önemli avantajı vardır.

  • Kuduz bir hayvan ile temas ya da ısırılma halinde büyük değer taşıyan temel bir bağışıklık sağlar ve sağlanan bu aktif bağışıklık nedeniyle ısırık ne kadar büyük olursa olsun ve ne kadar beyine yakın olursa olsun kuduz serumu uygulamasını gereksiz kılar.

  • Dünyanın bazı bölgelerinde aşının teminindeki gecikme süresince doğan riski azaltır.

  • Virüsle temas halinde uygulanması gereken aşı dozunu azaltarak, 5-6 doz yerine 1-2 doz uygulanmasını sağlar. Temas öncesi şemanın tamamlanmasından sonra 1 yıl içerisinde kuduz şüpheli temas oluşursa tek doz aşı yeterli olmakta, 5 yıla kadar uzayan bir sürede temas oluşursa 0 ve 3. günlerde 2 doz aşı yeterli olmaktadır. 5 yıldan daha sonra oluşan temasler içinse yeniden 5 dozluk şemayı uygulamak gerekmektedir. 

Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için Dünya Sağlık Örgütü'nün tavsiye ettiği aşılama şemasına göre 0., 7., 28. günlerde toplam üç doz aşı uygulanması yeterlidir.Kullanılacak aşıların mutlaka hücre kültürü aşıları olması (HDCV ve Verorab) gerekmektedir. Hayvan beyni kökenli aşılar bu uygulamada kullanılamaz. Burada hatırlanması gereken önemli bir nokta, bulaşma öncesi koruyucu aşı uygulamasının, kuduz virüsü ile temas halinde gerekli tedavi amaçlı aşı uygulamasına olan gereksinimi ortadan kaldırmadığıdır. Ancak bu uygulama, virusla temas halinde kuduz serumu uygulanması gereksinimini ortadan kaldırmakta ve uygulanacak aşı sayısını azaltmaktadır. Temas öncesi şemaya göre aşılanmış bir kişiye virüsle temas olasılığı halinde 0. ve 3. günlerde uygulanacak 2 doz rapel aşı yeterli olacaktır. Yapılacak bu iki doz rapel serum antikor titresini ilk bir hafta içinde 5 kat arttırmaktadır. 

2. Bulaşma ( Temas ) sonrası aşılama
Temas sonrası uygulamada yara bakımı ve kuduz serumu uygulamasından sonra aşılamaya geçilmelidir. Aşılamada mutlaka bağışıklama gücü yüksek, uygulaması kolay ve en önemlisi nörolojik yan etkileri olmayan hücre kültürü aşıları kullanılmalıdır. Ülkemizde hücre kültürü aşısı olarak HDCV ve VERO (Verorab) bulunmaktadır. Her iki aşının da bağışıklama gücü ve yan etki açısından hiçbir farkı yoktur. Üretimlerinde aynı aşı suşu kullanıldığı için birbirlerinin yerine kullanılabilirler ya da zorunlu hallerde aşılamaya birisi ile başlayıp diğeri ile devam edilebilir.

Aşılama Şeması
D.S.Ö nün önerdiği bulaşma sonrası aşılama şemasına göre 0., 3., 7., 14., ve 28 günlerde 5 doz olmak üzere intramuskuler yoldan ve mutlaka deltoid adaleden bebeklerde ise uyluğun anterolateral kısmından yapılmalıdır. Aşı kesinlikle kalçadan uygulanmamalıdır. Bazı uzmanlar 90. günde de bir rapel doz önerebilmektedir. D.S.Ö aşılamaya başladıktan sonraki 10 gün içinde ısıran hayvanın gözlem altında tutulmasını, eğer hayvan sağ ise ya da öldürülerek laboratuvar tetkikleri ile kuduz olmadığı tesbit edilirse aşılamanın kesilebileceğini bildirmektedir. Ancak önemle belirttiği bir nokta da önerilerinin genel öneriler olduğu ve ülkelerin şartlarına göre değişiklikler yapılması gerektiğidir. Ülkemiz gibi kuduz hastalığının enzootik olduğu ve hala insan kuduzunun görüldüğü ülkelerdeaşılamanın kesilmemesi ve 5 dozluk şemanın mutlaka tamamlanması önerilmektedir. Çünkü, bu gibi ülkelerde kişinin bir kez daha virüsla temas etme olaşılığı çok yüksektir ve ikinci temasta gerek kuduz serumu gereksinimi olmaması gerekse 2 doz aşının yeterli olması nedeniyle kişinin tedavi süresi kısalacak, maliyeti azalacak ve kişi psikolojik olarak kuduza yakalanma korkusundan uzak kalacaktır.